ÚLCERAS EN LOS TALONES
El talón es la segunda zona anatómica más afectada por ulceras por presión, luego de la región sacra; la prevalencia de las Ulceras en los talones (UT), varia del 7,3%- 18,2%, siendo un 51% de ellas grados III y IV (1,2). Un estudio realizado en cuidado intensivo, mostro que la prevalencia fue entre el 14%-17%. En el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) reportó que la incidencia promedio de UP en los hospitales es del 7% , y de estas el 30% son en los talones (1,2).A pesar de su alta incidencia, no existen protocolos de tratamiento bien establecidos, la literatura existente se basa en series de casos y pocos estudios evaluando estrategias y dispositivos de disminución de riesgo; las medidas de prevención son muchas veces inexistentes y la enseñanza en los programas de pregrado es muy pobre en este tema (3,4).
Las UT, son demeritadas por los profesionales médicos y su prevención muchas veces in existente y las recomendaciones de elevar el talón muchas veces incumplidas; pero hay que tener mucho cuidado ya que estas ulceras pueden llevar a sepsis, perdida de extremidad, muerte y demandas medicolegales por falta de prevención, como consecuencia de un inadecuado intrahospitalario. (5)
Fisiopatológicamente las UT comparten el mismo proceso clínico de las UP en otras localizaciones (presión constante sobre el talón, fenómenos de isquemia reperfusión y trombosis microvascular); pero las UP en el talón, tienen ciertas particularidades importantes dada la anatomía del talón, que facilita a lesión tisular si no se protege de manera adecuada en escenarios de riesgo (6).
Anatómicamente el talón, tiene particularidades que lo hacen muy susceptible a ulcerarse en periodos de presión prolongada, estas características, son (7,8):
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- Capa de piel y grasa muy delgada; a diferencia de la planta del pie, La fascia superficial del talón está firmemente adherida a la fascia profunda, entre estas dos, existe un cojinete grado capaz de absorber el trauma al caminar, pero no existe un musculo o tendón que acolche el talón para redistribuir la presión. En los diabéticos esta disposición anatómica esta disminuida.
- El hueso calcáneo está a pocos centímetros de la superficie; Cuando una persona está de pie la presión en el talón se comparte con la planta del pie y se tolera más fácilmente, pero cuando se está acostado, toda la presión de la pierna queda sobre el talón, en el tubérculo posterior del calcáneo
- La circulación de esta zona es terminal y dada por ramas colaterales de la arteria tibial posterior y peronera (arteria calcanea media de la tibial posterior y la arteria comunicante posterior de la arteria peronera), las cuales se ocluyen frecuentemente por enfermedad arterial
Presentación Clínica de las UT: Inicialmente se observará un cambio de coloración en la zona del talón, aumento de la sensibilidad, cambios en la consistencia y temperatura comparadas con la piel periférica; el eritema que no blanquea con la digitopresión es una señal de alarma de alteración en la perfusión del talón, dada por la lesión causada por la presión constante sobre el talón; posteriormente esta lesión progresa a una ampolla que al reventarse genera una zona roja denudada. En la medida que avanza la lesión, el tejido se torna marrón o purpura con tejido macerado y doloroso, que evoluciona a compromiso más profundo (9)
Factores de riesgo para UT: Existen varias condiciones que incrementan el riesgo de UP en los talones, entre los cuales tenemos: inmovilidad, desnutrición, enfermedad arterial infra patelar (típica de la diabetes), incontinencia urinaria y/o fecal, alteración de la sensibilidad, estados edematosos de la extremidad (falla cardiaca, linfedema, cirugías en las extremidades), falla renal en hemodiálisis, deshidratación (10,11)
Clasificación de las UT: Desde el punto de vista de estadiaje, se utiliza la misma graduación de I a IV ya mencionada, pero específicamente para las UT, se clasifican en: simples, complejas y recalcitrantes (12).
Simple: herida superficial (grado I o II) que debe cicatrizar con elevación del talón, con vascularización normal, ausencia de diabetes y tiempo de evolución menor a 6 semanas
Compleja: Herida en talón que no cerrará con manejo conservador y requerirá manejo quirúrgico y optimización de perfusión; se asocia por ende a alteración del flujo arterial al talón, diabetes, grados III y IV y más de 6 semanas de evolución
Recalcitrante: Herida de más de 8 semanas de evolución que no ha cerrado a pesar de manejo intervencionista
Evaluación de la circulación arterial en UT : Muchos de los pacientes que desarrollan UT, tienen alteraciones en el flujo vascular arterial a esta zona, generada por enfermedades sistémicas como la diabetes y la ateroesclerosis; que sumado a estancia en cama prolongada, generan la lesión tisular con un alto riesgo de pérdida de extremidad; ninguna herida cicatrizara si no existe un buen flujo arterial, es por ello mandatorio que todo paciente con UT debe evaluarse su estado arterial por examen físico y medios no invasivos; si se encuentra alguna alteración debe enviarse de inmediato al cirujano vascular con experiencia en cuidado de heridas y salvamento de extremidad. El Síndrome del talón huérfano, es un termino que se refiere a la presencia de una UT, asociada a pérdida de circulación a esta zona anatómica, a pesar de tener buena circulación al resto del pie. Es muy importante recalcar que no se debe realizar ningún procedimiento quirúrgico en los pacientes con UT sin evaluar su estado arterial, ya que cirugías resectivas como amputaciones menores, desbridamientos o lavados en territorios isquémicos, empeoraran el cuadro y se aumenta el riesgo de amputación mayor (13,14). El manejo de los pacientes con UT asociadas a enfermedad arterial es uno de los más grandes desafíos del cirujano vascular, dada la perdida tisular importante con poca posibilidad de cubrimiento, la circulación distal delicada y las comorbilidades asociadas; es un principio básico de salvamento de extremidad obtener un flujo sanguíneo continuo al menos de uno de los vasos principales de la pierna hasta el pie, para poder obtener cicatrización, adhiriéndose lo más posible al concepto de angiosomas , en este caso el de la arteria tibial posterior y peronera. Los pacientes con UT y enfermedad arterial son clásicamente desnutridos, tienen afectada su movilidad, son del ámbito hospitalario y tiene un riesgo alto de amputación mayor, además requieren más cantidad de procedimientos de revascularización endovascular o quirúrgica para obtener salvamento de extremidad. Si se realizan todas las estrategias de salvamento de extremidad en las UT y se mantiene de manera permanente el talón al aire, sin ningún contacto con la superficie, el promedio de cicatrización es de 4,3 meses (3 a 6 meses) , con una mortalidad del 51% a 12 meses; es por ello tan importante la detección temprana y prevención de estas lesiones para evitar estos procedimientos que generan aumento de costos, riesgo de pérdida de extremidad y muerte (15,16) .
Manejo local de las UT: Dependiendo del grado de la ulceración se pueden usar diferentes apósitos, pero lo más importante es la elevación del talón y evitar que exista contacto entre el talón y la superficie. Es importante anotar que en los grados III y IV los vendajes oclusivos no están recomendados, ya que están asociados a aumento de la infección, perdida de extremidad y sepsis. El desbridamiento quirúrgico es de suma importancia en el manejo de estas lesiones, basado en un principio de resección de tejido necrótico (blando y óseo) y en la evaluación de la profundidad de la lesión; pero en algunos casos la presencia de una costra seca estable puede proteger el calcáneo mientras se evalúa el estado vascular y la presencia de osteomielitis. En los casos de ampollas en el talón, se recomienda la aspiración de ellas. En todos los casos de UT la implementación de un dispositivo de elevación del talón es mandatorio, ya que cortara el ciclo vicioso de presión y ulceración, de otra manera no lograremos cerrar la herida (17). Resumiendo, Los pilares de tratamiento de la UT son la elevación del talón, optimización del flujo arterial y desbridamiento en los casos necesarios, con resecciones totales o parciales del calcáneo y procedimientos de cubrimiento de esta zona con cierres completos o parciales y el uso de colgajos o sistemas de presión negativa (18)
Dispositivos de prevención de Ulceras por presión en el Talón: El consenso general, es que la única medida de prevención efectiva para prevenir el desarrollo de UP en el talón y estimular su cierre cuando se presentan, es la elevación del talón (19). Estos dispositivos deben ser utilizados tanto para prevención como para tratamiento de las UT (en cualquiera de sus fases). Existen diferentes recomendaciones de prevención, a saber:
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- Almohadas: consiste en la colocación de almohadas sobre las pantorrillas para que los talones permanezcan al aire, se recomienda únicamente en pacientes que puedan colaborar con esta medida y uso a corto plazo; pero muchas veces es inefectiva porque este soporte no es fijo y el paciente no cumple con la indicación, además puede generar daños si se coloca de manera permanente; además, las almohadas no previenen el desarrollo de pie caído (20)
- Donas de soporte: son dispositivos similares a los usados en las UP en región sacra, pero al igual que para esta zona, estos dispositivos aumentan el riesgo de ulceración y no son muy efectivos, generando presión en la zona donde se apoya la dona, aumentando el riesgo de ulceración; por lo que no se recomiendan (21)
- Bolsas de solución salina: la colocación de bolsas de cristaloides en las pantorrillas o talones se ha utilizado como medida barata y de fácil adquisición, pero igualmente no está recomendada, dado que no garantiza elevación permanente del talón y su colocación permanente puede llevar a más riesgo de desarrollar ulceración (22)
- Botas de suspensión del talón: son consideradas los dispositivos indicados y más eficientes para las UT, se basan en la elevación permanente del talón y la región distal del tendón de Aquiles, se pueden usar por periodos prolongados de tiempo, pero se debe revisar de manera periódica para evitar lesiones asociadas por abandono del dispositivo. Estas botas están hechas de espuma de uso médico con zonas de ventilación, permitiendo disminuir humedad y cambios de temperatura, además de evitar el pie caído (23,24,25). La bota de suspensión TALI BOOT, es una de las botas en el mercado ideales para el manejo de las UP, son livianas, fáciles de manejar, costo efectivas, de fácil acceso para evaluación de la extremidad de manera constante y se pueden moldear deacuerdo a la lesión del talón. Además, mantienen el pie en una posición neutra disminuyendo el riesgo de pie caído.
Walsh y cols. Encontraron que pacientes con escala de riesgo de Braden de 17 a 18, se beneficiaban de la utilización de botas de suspensión del talón, aquellos pacientes que recibieron de manera bilateral estos dispositivos, mostraron una disminución significativa en el desarrollo de UT versus el grupo control. En varios estudios observacionales, en pacientes de alto riesgo con escalas de Braden de 15 a 18, la implementación de botas de suspensión para prevención de UT, redujo la incidencia de estas lesiones en un 95%, durante el periodo de intervención (26,27).