{"id":204,"date":"2021-05-14T19:37:32","date_gmt":"2021-05-14T19:37:32","guid":{"rendered":"https:\/\/taliboot.com\/web\/?page_id=204"},"modified":"2021-05-14T20:30:27","modified_gmt":"2021-05-14T20:30:27","slug":"la-ulcera-en-el-talon","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/taliboot.com\/web\/la-ulcera-en-el-talon\/","title":{"rendered":"LA \u00daLCERA EN EL TAL\u00d3N"},"content":{"rendered":"

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\u00daLCERAS EN LOS TALONES<\/h1>\n

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El tal\u00f3n es la segunda zona anat\u00f3mica m\u00e1s afectada por ulceras por presi\u00f3n, luego de la regi\u00f3n sacra; la prevalencia de las Ulceras en los talones (UT), varia del 7,3%- 18,2%, siendo un 51% de ellas grados III y IV (1,2). Un estudio realizado en cuidado intensivo, mostro que la prevalencia fue entre el 14%-17%. En el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) report\u00f3 que la incidencia promedio de UP en los hospitales es del 7% , y de estas el 30% son en los talones (1,2).A pesar de su alta incidencia, no existen protocolos de tratamiento bien establecidos, la literatura existente se basa en series de casos y pocos estudios evaluando estrategias y dispositivos de disminuci\u00f3n de riesgo; las medidas de prevenci\u00f3n son muchas veces inexistentes y la ense\u00f1anza en los programas de pregrado es muy pobre en este tema (3,4).<\/p>\n

Las UT, son demeritadas por los profesionales m\u00e9dicos y su prevenci\u00f3n muchas veces in existente y las recomendaciones de elevar el tal\u00f3n muchas veces incumplidas; pero hay que tener mucho cuidado ya que estas ulceras pueden llevar a sepsis, perdida de extremidad, muerte y demandas medicolegales por falta de prevenci\u00f3n, como consecuencia de un inadecuado intrahospitalario. (5)<\/p>\n

Fisiopatol\u00f3gicamente las UT comparten el mismo proceso cl\u00ednico de las UP en otras localizaciones (presi\u00f3n constante sobre el tal\u00f3n, fen\u00f3menos de isquemia reperfusi\u00f3n y trombosis microvascular); pero las UP en el tal\u00f3n, tienen ciertas particularidades importantes dada la anatom\u00eda del tal\u00f3n, que facilita a lesi\u00f3n tisular si no se protege de manera adecuada en escenarios de riesgo (6).<\/p>\n

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Anat\u00f3micamente el tal\u00f3n, tiene particularidades que lo hacen muy susceptible a ulcerarse en periodos de presi\u00f3n prolongada, estas caracter\u00edsticas, son (7,8):<\/p>\n

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  1. \n
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    1. Capa de piel y grasa muy delgada; a diferencia de la planta del pie, La fascia superficial del tal\u00f3n est\u00e1 firmemente adherida a la fascia profunda, entre estas dos, existe un cojinete grado capaz de absorber el trauma al caminar, pero no existe un musculo o tend\u00f3n que acolche el tal\u00f3n para redistribuir la presi\u00f3n. En los diab\u00e9ticos esta disposici\u00f3n anat\u00f3mica esta disminuida.<\/li>\n
    2. El hueso calc\u00e1neo est\u00e1 a pocos cent\u00edmetros de la superficie; Cuando una persona est\u00e1 de pie la presi\u00f3n en el tal\u00f3n se comparte con la planta del pie y se tolera m\u00e1s f\u00e1cilmente, pero cuando se est\u00e1 acostado, toda la presi\u00f3n de la pierna queda sobre el tal\u00f3n, en el tub\u00e9rculo posterior del calc\u00e1neo<\/li>\n
    3. La circulaci\u00f3n de esta zona es terminal y dada por ramas colaterales de la arteria tibial posterior y peronera (arteria calcanea media de la tibial posterior y la arteria comunicante posterior de la arteria peronera), las cuales se ocluyen frecuentemente por enfermedad arterial<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n

      [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.9.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb][et_pb_column _builder_version=\u00bb4.9.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb type=\u00bb4_4″][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.9.4″ _module_preset=\u00bbdefault\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ animation_style=\u00bbslide\u00bb animation_direction=\u00bbleft\u00bb animation_duration=\u00bb2000ms\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]<\/p>\n

      Presentaci\u00f3n Cl\u00ednica de las UT: <\/em>Inicialmente se observar\u00e1 un cambio de coloraci\u00f3n en la zona del tal\u00f3n, aumento de la sensibilidad, cambios en la consistencia y temperatura comparadas con la piel perif\u00e9rica; el eritema que no blanquea con la digitopresi\u00f3n es una se\u00f1al de alarma de alteraci\u00f3n en la perfusi\u00f3n del tal\u00f3n, dada por la lesi\u00f3n causada por la presi\u00f3n constante sobre el tal\u00f3n; posteriormente esta lesi\u00f3n progresa a una ampolla que al reventarse genera una zona roja denudada. En la medida que avanza la lesi\u00f3n, el tejido se torna marr\u00f3n o purpura con tejido macerado y doloroso, que evoluciona a compromiso m\u00e1s profundo (9)<\/p>\n

      Factores de riesgo para UT<\/em>:\u00a0 Existen varias condiciones que incrementan el riesgo de UP en los talones, entre los cuales tenemos: inmovilidad, desnutrici\u00f3n, enfermedad arterial infra patelar (t\u00edpica de la diabetes), incontinencia urinaria y\/o fecal, alteraci\u00f3n de la sensibilidad, estados edematosos de la extremidad (falla cardiaca, linfedema, cirug\u00edas en las extremidades), falla renal en hemodi\u00e1lisis, deshidrataci\u00f3n (10,11)<\/p>\n

      Clasificaci\u00f3n de las UT<\/em>: Desde el punto de vista de estadiaje, se utiliza la misma graduaci\u00f3n de I a IV ya mencionada, pero espec\u00edficamente para las UT, se clasifican en: simples, complejas y recalcitrantes (12).<\/p>\n

      Simple: herida superficial (grado I o II) que debe cicatrizar con elevaci\u00f3n del tal\u00f3n, con vascularizaci\u00f3n normal, ausencia de diabetes y tiempo de evoluci\u00f3n menor a 6 semanas<\/p>\n

      Compleja: Herida en tal\u00f3n que no cerrar\u00e1 con manejo conservador y requerir\u00e1 manejo quir\u00fargico y optimizaci\u00f3n de perfusi\u00f3n; se asocia por ende a alteraci\u00f3n del flujo arterial al tal\u00f3n, diabetes, grados III y IV y m\u00e1s de 6 semanas de evoluci\u00f3n
      Recalcitrante: Herida de m\u00e1s de 8 semanas de evoluci\u00f3n que no ha cerrado a pesar de manejo intervencionista<\/p>\n

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      Evaluaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n arterial en UT<\/em> : Muchos de los pacientes que desarrollan UT, tienen alteraciones en el flujo vascular arterial a esta zona, generada por enfermedades sist\u00e9micas como la diabetes y la ateroesclerosis; que sumado a estancia en cama prolongada, generan la lesi\u00f3n tisular con un alto riesgo de p\u00e9rdida de extremidad; ninguna herida cicatrizara si no existe un buen flujo arterial, es por ello mandatorio que todo paciente con UT debe evaluarse su estado arterial por examen f\u00edsico y medios no invasivos; si se encuentra alguna alteraci\u00f3n debe enviarse de inmediato al cirujano vascular con experiencia en cuidado de heridas y salvamento de extremidad. El S\u00edndrome del tal\u00f3n hu\u00e9rfano, es un termino que se refiere a la presencia de una UT, asociada a p\u00e9rdida de circulaci\u00f3n a esta zona anat\u00f3mica, a pesar de tener buena circulaci\u00f3n al resto del pie. Es muy importante recalcar que no se debe realizar ning\u00fan procedimiento quir\u00fargico en los pacientes con UT sin evaluar su estado arterial, ya que cirug\u00edas resectivas como amputaciones menores, desbridamientos o lavados en territorios isqu\u00e9micos, empeoraran el cuadro y se aumenta el riesgo de amputaci\u00f3n mayor (13,14). El manejo de los pacientes con UT asociadas a enfermedad arterial es uno de los m\u00e1s grandes desaf\u00edos del cirujano vascular, dada la perdida tisular importante con poca posibilidad de cubrimiento, la circulaci\u00f3n distal delicada y las comorbilidades asociadas; es un principio b\u00e1sico de salvamento de extremidad obtener un flujo sangu\u00edneo continuo al menos de uno de los vasos principales de la pierna hasta el pie, para poder obtener cicatrizaci\u00f3n, adhiri\u00e9ndose lo m\u00e1s posible al concepto de angiosomas , en este caso el de la arteria tibial posterior y peronera. Los pacientes con UT y enfermedad arterial son cl\u00e1sicamente desnutridos, tienen afectada su movilidad, son del \u00e1mbito hospitalario y tiene un riesgo alto de amputaci\u00f3n mayor, adem\u00e1s requieren m\u00e1s cantidad de procedimientos de revascularizaci\u00f3n endovascular o quir\u00fargica para obtener salvamento de extremidad. Si se realizan todas las estrategias de salvamento de extremidad en las UT y se mantiene de manera permanente el tal\u00f3n al aire, sin ning\u00fan contacto con la superficie, el promedio de cicatrizaci\u00f3n es de 4,3 meses (3 a 6 meses) , con una mortalidad del 51% a 12 meses; es por ello tan importante la detecci\u00f3n temprana y prevenci\u00f3n de estas lesiones para evitar estos procedimientos que generan aumento de costos, riesgo de p\u00e9rdida de extremidad y muerte (15,16) .<\/p>\n

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      Manejo local de las UT: <\/em>Dependiendo del grado de la ulceraci\u00f3n se pueden usar diferentes ap\u00f3sitos, pero lo m\u00e1s importante es la elevaci\u00f3n del tal\u00f3n y evitar que exista contacto entre el tal\u00f3n y la superficie. Es importante anotar que en los grados III y IV los vendajes oclusivos no est\u00e1n recomendados, ya que est\u00e1n asociados a aumento de la infecci\u00f3n, perdida de extremidad y sepsis. El desbridamiento quir\u00fargico es de suma importancia en el manejo de estas lesiones, basado en un principio de resecci\u00f3n de tejido necr\u00f3tico (blando y \u00f3seo) y en la evaluaci\u00f3n de la profundidad de la lesi\u00f3n; pero en algunos casos la presencia de una costra seca estable puede proteger el calc\u00e1neo mientras se eval\u00faa el estado vascular y la presencia de osteomielitis. En los casos de ampollas en el tal\u00f3n, se recomienda la aspiraci\u00f3n de ellas. En todos los casos de UT la implementaci\u00f3n de un dispositivo de elevaci\u00f3n del tal\u00f3n es mandatorio, ya que cortara el ciclo vicioso de presi\u00f3n y ulceraci\u00f3n, de otra manera no lograremos cerrar la herida (17). \u00a0\u00a0Resumiendo, Los pilares de tratamiento de la UT son la elevaci\u00f3n del tal\u00f3n, optimizaci\u00f3n del flujo arterial y desbridamiento en los casos necesarios, con resecciones totales o parciales del calc\u00e1neo y procedimientos de cubrimiento de esta zona con cierres completos o parciales y el uso de colgajos o sistemas de presi\u00f3n negativa (18)<\/p>\n

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      Dispositivos de prevenci\u00f3n de Ulceras por presi\u00f3n en el Tal\u00f3n<\/em>: El consenso general, es que la \u00fanica medida de prevenci\u00f3n efectiva para prevenir el desarrollo de UP en el tal\u00f3n y estimular su cierre cuando se presentan, es la elevaci\u00f3n del tal\u00f3n (19). Estos dispositivos deben ser utilizados tanto para prevenci\u00f3n como para tratamiento de las UT (en cualquiera de sus fases). Existen diferentes recomendaciones de prevenci\u00f3n, a saber:<\/p>\n

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      1. \n
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        1. Almohadas: consiste en la colocaci\u00f3n de almohadas sobre las pantorrillas para que los talones permanezcan al aire, se recomienda \u00fanicamente en pacientes que puedan colaborar con esta medida y uso a corto plazo; pero muchas veces es inefectiva porque este soporte no es fijo y el paciente no cumple con la indicaci\u00f3n, adem\u00e1s puede generar da\u00f1os si se coloca de manera permanente; adem\u00e1s, las almohadas no previenen el desarrollo de pie ca\u00eddo (20)<\/li>\n
        2. Donas de soporte: son dispositivos similares a los usados en las UP en regi\u00f3n sacra, pero al igual que para esta zona, estos dispositivos aumentan el riesgo de ulceraci\u00f3n y no son muy efectivos, generando presi\u00f3n en la zona donde se apoya la dona, aumentando el riesgo de ulceraci\u00f3n; por lo que no se recomiendan (21)<\/li>\n
        3. Bolsas de soluci\u00f3n salina: la colocaci\u00f3n de bolsas de cristaloides en las pantorrillas o talones se ha utilizado como medida barata y de f\u00e1cil adquisici\u00f3n, pero igualmente no est\u00e1 recomendada, dado que no garantiza elevaci\u00f3n permanente del tal\u00f3n y su colocaci\u00f3n permanente puede llevar a m\u00e1s riesgo de desarrollar ulceraci\u00f3n (22)<\/li>\n
        4. Botas de suspensi\u00f3n del tal\u00f3n: son consideradas los dispositivos indicados y m\u00e1s eficientes para las UT, se basan en la elevaci\u00f3n permanente del tal\u00f3n y la regi\u00f3n distal del tend\u00f3n de Aquiles, se pueden usar por periodos prolongados de tiempo, pero se debe revisar de manera peri\u00f3dica para evitar lesiones asociadas por abandono del dispositivo. Estas botas est\u00e1n hechas de espuma de uso m\u00e9dico con zonas de ventilaci\u00f3n, permitiendo disminuir humedad y cambios de temperatura, adem\u00e1s de evitar el pie ca\u00eddo (23,24,25). La bota de suspensi\u00f3n TALI BOOT, es una de las botas en el mercado ideales para el manejo de las UP, son livianas, f\u00e1ciles de manejar, costo efectivas, de f\u00e1cil acceso para evaluaci\u00f3n de la extremidad de manera constante y se pueden moldear deacuerdo a la lesi\u00f3n del tal\u00f3n. Adem\u00e1s, mantienen el pie en una posici\u00f3n neutra disminuyendo el riesgo de pie ca\u00eddo.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n

          Walsh y cols. Encontraron que pacientes con escala de riesgo de Braden de 17 a 18, se beneficiaban de la utilizaci\u00f3n de botas de suspensi\u00f3n del tal\u00f3n, aquellos pacientes que recibieron de manera bilateral estos dispositivos, mostraron una disminuci\u00f3n significativa en el desarrollo de UT versus el grupo control. En varios estudios observacionales, en pacientes de alto riesgo con escalas de Braden de 15 a 18, la implementaci\u00f3n de botas de suspensi\u00f3n para prevenci\u00f3n de UT, redujo la incidencia de estas lesiones en un 95%, durante el periodo de intervenci\u00f3n (26,27).<\/p>\n

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